Kritik an Stents Zweifelhafter Nutzen, hoher Preis

In keinem anderen Land Europas wird herzkranken Patienten so häufig ein Stent eingesetzt wie in Deutschland. Für die Kliniken ist das ein lohnendes Geschäft.

Von Markus Grill, NDR

Seit einigen Wochen macht sich Sabine S. große Sorgen. Die 50-jährige Hauswirtschafterin hatte vor kurzem ihr Herz untersuchen lassen. Dabei entdeckte ihr Hausarzt, dass ein Blutgefäß an der Rückwand des Herzens verengt ist. Das ausgedruckte Elektrokardiogramm (EKG), das nun vor ihr liegt, zeigt eine Kurve an einer Stelle, an der keine sein sollte. An einem kalten Herbsttag Ende Oktober hat sie erneut einen Termin bei ihrem Hausarzt in Duisburg-Buchholz. In der Hand hält sie ein gefaltetes DIN-A-4 Blatt mit Fragen, die sie ihrem Arzt heute stellen will.

Als sie die entscheidende Frage stellt, klingt ihre Stimme leiser als sonst. "Glauben Sie, dass ich vielleicht trotzdem alt werden kann?", fragt Sabine S. Sie hat bereits zwei Brüder durch Herzerkrankungen verloren. "Ein Bruder hatte einen Hinterwandinfarkt. Das ging so schnell, der hat sich im Kopfkissen festgebissen, da war nichts mehr zu machen." Er wurde nur 42 Jahre alt.

Der andere Bruder starb im Alter von 51 Jahren an einer Herzmuskelentzündung. Auch ihre Mutter war herzkrank und starb mit 42 Jahren. Kein Wunder, dass Sabine S., selbst Mutter von drei Kindern, die Wochen seit der Diagnose in großer Unruhe verbracht hat. Dabei spüre sie überhaupt nichts am Herzen, sagt sie. Sie habe keinerlei Beschwerden, mache sogar Sport.

Standardtherapie mit Stents

Ihr gegenüber sitzt Peter Sawicki, Facharzt für innere Medizin und bundesweit bekannt, weil er von 2004 bis 2009 der erste Direktor des "Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen" (IQWiG) war, das im staatlichen Auftrag Arzneimittel und Therapien bewertet.

Sawicki sagt, dass viele Ärzte eine Patientin wie Sabine S. mit einer koronaren Herzerkrankung und dieser Familiengeschichte sofort in ein Herzkatheterlabor schicken würden. Dort würde ihr ein dünner Schlauch über eine Blutader bis zum Herzen geschoben - man könne damit Gefäße wieder aufdehnen. In den meisten Fällen setze man dann ein Metallröhrchen ein, einen sogenannten Stent, der das Gefäß offen halten soll.

So ein Stent klinge für Patienten zunächst sehr einleuchtend, sagt Sawicki. "Die Patienten denken, jetzt wird das repariert, und damit kann ich einen Herzinfarkt verhindern." Was die meisten Ärzte ihren Patienten gegenüber aber verschweigen, sei, dass mit so einem Stent kein Herzinfarkt verhindert werde und Patienten damit auch nicht länger leben als ohne Stent.

Meta-Studie zeigt keine Vorteile durch Stents

Eine große Studie aus den USA, die Kathleen Stergiopoulos und Kollegen 2014 im Fachblatt JAMA veröffentlicht hatten, stützt diese Kritik. Die Wissenschaftler hatten fünf große Studien mit insgesamt mehr als 5000 Patienten ausgewertet, die unter einer koronaren Herzerkrankung litten. Die eine Hälfte der Patienten bekam ein Medikament plus einen Stent, die andere Hälfte bekam nur Medikamente.

Das Ergebnis: In beiden Gruppen lag die Todesrate nach fünf Jahren bei rund sieben Prozent, auch die Zahl der nicht-tödlichen Herzinfarkte oder der Angina-Pectoris-Beschwerden war in beiden Gruppen so ähnlich, dass der Unterschied nicht statistisch signifikant war.

"Das ist die beste Untersuchung zu dieser Frage, die ich kenne, und sie zeigt, dass es für Patienten mit koronarer Herzerkrankung, die die richtigen Medikamente nehmen, nichts bringt, wenn sie zusätzlich noch einen einen Stent bekommen", sagt Sawicki. Auch wenn Kritiker einwenden mögen, dass die Studie schon vier Jahre alt sei. "Es gibt bis heute überhaupt keine gute Studie oder Meta-Analyse, die den Vorteil eines Stents bei stabiler koronarer Herzerkrankung bezüglich eines längeren Überlebens belegen würde", sagt Sawicki.

Anzahl von Stents steigt

Wenn man diese Erkenntnis berücksichtige, müsste die Zahl der Herzkatheter-Untersuchungen eigentlich zurück gehen, sagt der ehemalige IQWIG-Chef. Aber das Gegenteil ist der Fall: Nach einer Auswertung des AOK Bundesverbands haben im Jahr 2016 genau 322.073 Patienten in Deutschland einen Stent bekommen. Das sind 21 Prozent mehr als im Jahr 2010. Laut Daten des Statistischen Bundesamts stieg die Zahl der medikamentenbeschichteten Stents von 2016 auf 2017 um weitere fünf Prozent.

Deutschland Rekordland

Neue Zahlen der OECD bestätigen die fragwürdige Spitzenstellung Deutschlands. Demnach wurde im Jahr 2015 je 100.000 Einwohner in Deutschland bei 393 Patienten ein Herzkatheter-Eingriff unternommen. Auf Platz zwei der OECD-Länderliste liegt Österreich mit 279 Eingriffen pro 100.000 Einwohner. In Frankreich waren es 237, in Schweden 205, in Großbritannien 127, in Spanien 125.

Drei- bis viertausend Euro pro Eingriff

Die Gründe für diesen Rekord sind laut Sawicki nicht medizinische sondern ökonomische. Für die Krankenhäuser sind Herzkatheter und Stents bei Patienten mit chronischen Herzkrankheiten gut planbare Eingriffe. Sie bekommen für den Einbau eines einzigen Stents nach Angaben des AOK Bundesverbands 3182 Euro von den Krankenkassen. Wenn der Eingriff kompliziert ist, sogar 4135 Euro.

Druck auf Kardiologen

Auf den Kardiologen in den Krankenhäusern liege ein großer Druck, die Herzkatheter-Labore auszulasten, sagt Sawicki. "Wenn man das nur einsetzen würde, wenn es medizinische begründet ist, zum Beispiel bei einem akuten Herzinfarkt, müssten die Eingriffe um die Hälfte bis zu zwei Drittel sinken", schätzt er. Doch damit könne man die Herzkatheter-Labore nicht mehr wirtschaftlich betreiben. Würde man allein die Zahl der eingesetzten Stents in Deutschland um 50 Prozent reduzieren, könnten die Krankenversicherten dadurch mehr als 500 Millionen Euro sparen. 

Nähe von Ärzten und Herstellern

Dazu kommt die auffallende Nähe zwischen Stent-Herstellern und Meinungsführern unter den Ärzten, wie dem Bonner Professor Eberhard Grube. Grube hat in Deutschland zum Beispiel an den Zulassungsstudien von Stents der Firma Biosensors mitgearbeitet. Anschließend verschickte die Firma Pressemitteilungen, in denen sich Grube lobend über die hauseigenen Produkte zitieren ließ. Dazu erhielt er vorbörslich von dieser Firma Aktienoptionen im Wert von knapp einer Million Dollar. In mehreren wissenschaftlichen Aufsätzen verschwieg er allerdings diese Interessenkonflikte und arbeitete mit an ärztlichen Leitlinien zu Stents. Auf Anfrage teilte Grube mit, dass er keine Interessenkonflikte sehe.

Patientin verzichtet auf Stent

Sabine S. hat sich in der Praxis von Peter Sawicki gegen einen Stent entschieden und wird ihre Krankheit mit Medikamenten behandeln. "Ich war sehr überrascht zu hören, dass so ein Eingriff gar keine Lebensverlängerung bringt", sagt sie. Aber ist das nicht auch enttäuschend, dass es keine einfache Lösung für ihre Erkrankung gibt? "Nein, enttäuscht war ich nicht. Ich war eher erleichtert, dass ich das jetzt nicht machen muss."